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カラーコンタクト・コンタクトレンズお取扱いご希望の場合は
「高度管理医療機器販売許可証」の開示が必要です
下記フォームをご入力・送信いただいた後にメールもしくはファックスにて弊社へご送付いただく必要がございます。
「高度管理医療機器販売許可証」の取得方法につきましては各地方の自治体へお問い合わせください。当店にお問い合わせいただきましてもお答えいたしかねます。

コスメ用品・雑貨のみお取扱いご希望の場合は許可証等の提出は必要ございません
会社名

例) 株式会社○○商事
会社名カナ

例) マルマルショウジ
代表者 姓    名

例) 田中一郎
代表者カナ セイ    メイ

例) タナカイチロウ
部署名

例) 営業部
担当者 姓    名

例) 山田太郎

担当者カナ セイ    メイ

例) ヤマダタロウ
住所
〒 -
都道府県
市区町村

例) ○○区

町域・番地

例) ○○町3-24

ビル建物名など

例) ○○ビル 301
メールアドレス

例) example@example.com
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確認のためもう一度入力してください。
電話番号 - -
携帯番号 - -
FAX番号 - -
設立年月 西暦 年

例) 2000年10月
年商 000円（千円単位）
業態 / 業種

例) 実店舗、ネットショップ等 複数可
ホームページURL

例) http://www.example.com/
実店舗
お取り扱いご希望商材
高度管理医療機器等販売業許可証
パスワード
パスワード再入力

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